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Death Certificate Application

*मृतक का नाम :
*मृतक का लिंग :
*मृत्यु का दिनाँक :
*मृत्यु का स्थान :
*मृतक के पिता का नाम :
*मृतक के माता का नाम :
*मृतक की आयु
:
(यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से अधिक हो तो पूर्ण किये गये वर्ष ,यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से कम थी तो आयु मास में तथा यदि 1 माह से कम था तो पूर्ण दिनों की संख्या और यदि एक दिन से कम हो तो घंटे )
*मृतक के पिता/पति का नाम :
*मृतक का मृत्यु के समय पता :
*मृतक का स्थायी पता :
*मृत्यु का स्थान
( समुचित पृविष्टि करे )
:
अस्पताल/संस्था में - नाम
घर में - पता
(अन्य स्थान पर) पता
*सूचनादाता का नाम व पता :
*मृतक के सामान्य निवास का स्थान :
स्थान का नाम :
क्या वह नगर है या ग्राम ? : नगर ग्राम
जिला का नाम :
राज्य का नाम :
*परिवार का धर्म : हिन्दू मुस्लिम ईसाई अन्य धर्म
मृतक का व्यवसाय :
मृत्यु से पूर्व प्राप्त चिकित्सा का प्रकार :
क्या मृत्यु का कारण चिकित्सीय रूप से प्रमाणित किया गया ? : हाँ नहीं
बिमारी का नाम या मृत्यु का वास्तविक कारण (चाहे चिकित्सीय रूप से प्रमाणित हो अथवा नहीं) :
स्त्री मृत्यु की दशा में क्या मृत्यु गर्भावस्था में ,प्रसूति के समय या गर्भावस्था के समाप्त होने के बाद 6 सप्ताह के भीतर हुई ? : हाँ नहीं
यदि मृतक धूम्रपान का आदि था तो कितने वर्षों से ? :
मृतक किसी भी रूप मैं तम्बाखू सेवन करता था तो कितने वर्षों से ? :
मृतक यदि सुपारी,पान मसाला या पान चबाने का आदि था तो
कितने वर्षों से ?
:
मृतक यदि मदिरा पान का आदि था तो कितने वर्षों से? :