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Birth Certificate Application

*जन्म दिनांक : (Fees : Rs. )
*लिंग :
*शिशु का नाम (यदि कोई हो) :
*पिता का नाम एवं पता :
*माता का नाम :
*माता/पिता का स्थायी पता :
*जन्म स्थान
( समुचित पृविष्टि करे )

:

अस्पताल/संस्था में - नाम
घर में - पता
*माता के सामान्य निवास का स्थान :
स्थान का नाम :
क्या वह नगर है या ग्राम ? : नगर ग्राम
जिला का नाम :
राज्य का नाम :
*परिवार का धर्म : हिन्दू मुस्लिम ईसाई अन्य धर्म
पिता की शिक्षा का स्तर (पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर को पृविष्ट करें) :
माता की शिक्षा का स्तर (पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर को पृविष्ट करें) :
पिता का व्यवसाय :
माता का व्यवसाय :
विवाह के समय माता की आयु (पूर्ण वर्षों में) :
इस प्रसूति के समय माता की आयु :
इस शिशु सहित माता द्वारा कुल जीवित जन्मे बच्चों की संख्या :
प्रसूति के समय परिचर्या(निम्न समुचित पृविष्टि पर का निशान लगाए) :
प्रसूति का तरीका (निम्न समुचित प्रविष्टि पर का निशान लगाए) :
जन्म के समय वजन (कि.ग्रा. में) :
गर्भ की अवधि (सप्ताहों में) :